醫院藥學發展趨勢

　　隨著醫療體制改革正全面推進，醫療保險業不斷地發展和完善，我國加入WTO放開醫藥服務的承諾,醫藥界進入了強大的競爭環境。面對新的發展與變化醫院藥學應如何轉變職能，改變經營模式，醫院的藥學工作者的思想觀念應如何轉變以適應新形勢的要求，這將是我們面臨的嚴峻課題。

　　幾十年來我國的醫院藥學工作模式大致經歷了三個階段：藥品保障階段、藥品調配階段和藥學服務階段。目前，國內多數綜合性醫院基本上處于藥學服務的初級階段。這一階段的特點是：藥品的采購、保管、貯存和發放有了一個完善的管理體系和程序化的工作模式，同時也一定程度開展了治療藥物濃度監測，藥物情報咨詢，藥品不良反應監察等。藥學部門多數只是保障藥品供應的機構，大量的藥師在窗口從事著專業技術工人就能勝任的調劑工作。90%的藥師仍主要從事調劑及制劑生產、供應工作，僅有5%～10%的藥師從事與臨床藥學有關的藥學服務，其專業地位不被重視，臨床藥學也難有實質性的突破.同時，由于傳統的醫院藥學工作模式將藥師定位于發藥、供應等商業行為，淡化了藥師工作的技術內涵，其專業分科不細，知識結構不合理，特別是診療知識與臨床實踐經驗的缺乏，導致藥師對指導臨床用藥無所適從。這種現狀在客觀上造成了醫院藥師距離臨床越來越遠的局面，導致藥學部門在醫療中的作用減弱，在醫院中的地位下降。

　　醫院藥學的發展經歷了“以經濟管理為中心”、“以藥養醫”的時代，如今面臨著新的挑戰和機遇：一方面，隨著我國醫療體制改革力度的加大，醫藥分開核算、分別管理制度的實施，給醫院藥學的發展帶來了前所未有的壓力；另一方面，在專業發展上，醫院藥學與臨床藥學呈現出更為密切的協作關系，相互滲透、相互促進，共同保證患者用藥安全、有效、合理、經濟。使以藥物提供為特點的傳統醫院藥學工作模式面臨生存危機，以服務于患者為宗旨的臨床藥學工作和藥學服務工作模式成為未來醫院藥學的主要發展方向。

　　臨床藥學是醫院藥劑科開展的科技含量較高，能體現藥學專業水平，提高藥劑科在醫療工作中作用和地位的服務項目。臨床藥學所包含的旨在提高臨床用藥的安全性和有效性的藥物動力學和藥效學的研究，對于臨床藥物治療中疑難問題的解釋及其對給藥方案設計的指導作用，都可使臨床用藥更趨合理。臨床中藥學的內容應在此基礎上加強中藥的真偽優劣品質鑒定、傳統的加工炮制評價、中藥配伍的研究、中藥劑型的研究及制劑制備、中藥煎服方法的研究，從而減少臨床藥物治療中毒副作用的發生，提高治療效果，也可提高患者對臨床治療的滿意度。其潛在的效益和經濟效益將是不可估量的。

　　1 藥品的迅速發展，使臨床藥學的發展成為必然

　　隨著科學的發展，新藥不斷開發，特別是同一藥品有多個商品名，使醫生對于名目繁多的藥品的選擇難度越來越大。我國藥典2000版收載的藥品共計2691種，比95版增加了399種。2000年1季度化學醫藥工業總產值完成236億元。銷售產值完成221億元(比1999年同期增長109.6%和113.7%)增長率100%以上[1]。藥品如此眾多，發展速度又如此之快，不可避免地給合理用藥帶來困難，臨床藥師的需求量必然形成。20世紀60年代以來，美國一些藥學先驅者，鑒于新藥品種大量增加，臨床應用出現的藥物不良反應、相互作用和用藥不當引起的危害不斷增加，而提出“臨床藥師”的概念，臨床藥師，深入臨床，參與藥物治療，與醫護人員合作，負責給予患者安全、有效、經濟的治療，發揮藥學專長，為患者所歡迎,為醫藥界所認可。

　　藥物濫用是當今時代的一大災難性問題，臨床藥師應擔負起指導患者合理用藥的職責，向患者介紹科學用藥知識，避免藥物可能產生的毒副作用。臨床用藥配伍禁忌主要表現在理化配伍禁忌、藥理拮抗作用、無關作用聯合用藥、合用增加不良反應、重復用藥等方面。

　　據世界衛生組織(WHO)提供的資料，全球有1/3患者死于用藥不當，全球有1/7病死者的死因不是自然固有的疾病，而是不合理用藥。據統計，我國聾啞兒童中的2/3病例由不合理應用抗生素引起；用藥者中的 12%-13%存在著不合用藥現象；由藥源疾病致死的人數占住院死亡人數的11%[2]。

　　某醫院對8 497張處方進行分析，發現257例為理化配伍禁忌，占處方總數的22.29%，其中包括慶大霉素注射液與維生素C注射液(酸性)混合，使抑菌活性降低;地塞米松注射液加到甘露醇注射液中生成結晶等等。109例產生藥理拮抗作用，占處方總數的9.45%，其中包括多潘立酮與西咪替丁同服不利吸收，西咪替丁與硫糖鋁同服產生藥理拮抗作用。57例無關作用聯合用藥，占處方總數的4.94%[3]。這是醫院藥師對處方事后統計總結的結果。

　　面對這種形勢，運用現代醫學和藥學知識和技術，圍繞合理用藥這個中心，開展臨床藥學工作得到社會共識。利用現代化的儀器設備建立一些檢測方法，對患者進行血藥濃度測定，提供個體化的投藥方案；通過連續測定中毒者的血藥濃度，進行超大劑量藥動學數據積累；開展藥動學和藥效學的研究。為醫院臨床提供藥學信息服務，開展臨床藥物咨詢，定期編輯出版藥訊。建立藥物不良反應監察制度，開展處方分析，應用情況報告。臨床藥學的這些工作的開展能產生很好的社會效益，可提高全院的用藥水平，提高臨床的治療水平，打響醫院品牌而產生社會效益。

　　2 為臨床提供新藥信息，規范新藥的臨床使用及評價迫在眉捷

　　隨著醫藥行業的迅猛發展，全面掌握新藥的相關知識，迫切需要臨床藥師的幫助。臨床藥師不僅應及時介紹新藥信息，還應注意收集新藥在臨床上的療效、不良反應等情況，進行整理、分析、反饋，做好新藥的再評價工作，促進這方面的合理用藥。

　　中藥處方中的合理配伍是保證中藥療效的重要手段，配伍是現代藥理學中的薄弱環節，而恰恰是中藥學的重點內容，既是體現藥性理論的單元，又是方劑組成的基礎，不但直接牽涉到中醫藥學的科學發展，還要跨越中醫藥學而及于中西藥配伍，西藥配伍問題。研究藥物的配伍變化，篩選處方，精簡藥味，結合臨床辨病組方或中西醫結合組方，改進劑型設計和制備工藝，提高中藥的生物利用度，從而促進臨床用藥組方的改進。臨床中藥師既要熟悉傳統配伍知識，還要根據現代藥理毒理知識，深人研究中藥配伍的理化變化，給臨床中醫師提出科學的配伍意見。如中醫傳統處方常將大黃和黃連配伍使用以提高療效，但實際上二者配伍后，大黃中的鞣質和黃連中的生物堿會相互作用而生成鞣酸小檗堿沉淀，勢必降低處方的療效，所以現代中醫處方中大黃和黃連的配伍并不可取。

　　除參與患者的臨床藥物治療的工作外，臨床藥師還應大規模、多中心，全面(包括老人、婦女、兒童，不同種族疾病狀態等)評價新藥的效應，藥物配伍的研究等，為研制市場上無供應的新制劑，包括新劑型、新工藝、復方制劑的研制及各種輔料，包裝材料的選擇，全腸道外營養液的制備等提供新思路。

　　3 開展治療藥物的監測(TDM)和藥物不良反應(ADR)監察勢在必行

　　個體對藥物代謝有很大差異，是影響臨床用藥的主要問題，在考慮患者病理、生理等變化的同時，根據臨床藥物學的原則及公式為患者設計個體化給藥方案，這樣能有效保證患者的用藥安全，且降低和避免毒性反應的發生。
 
　　藥物不良反應是指為了預防、診斷、治療疾病或改變人體的生理功能，人在正常用法用量情況下服用藥品所出現不期望的有害反應，常分為A型和B型兩大類，與藥物常規藥理作用無關、發生率低但后果嚴重的B型反應及新上市藥物的不良反應，是臨床藥師監測的重點，通過對不良反應的記錄、整理，及時上報藥物不良反應監測中心，及時總結、反饋，以減少藥源性疾病的發生，并對相關藥物進行再評價。

　　4 實施藥學服務，是現代醫院藥學工作的核心

　　90年代Hepler及Strand 提出Pharmaceutical Care，簡稱P.C.(藥學服務)又將是臨床藥學的進一步發展[4]，1991年美國醫院藥師學會(ASHP)把P.C. 提到一個新的高度，將P.C.完整地定義為“藥師對接受藥物防治疾病的正常人或患者的生命質量直接負責，以用藥有利于達到改善身心健康為目的，承擔監督執行保護用藥安全有效的社會責任。”

　　跨入21 世紀，醫院藥學工作要迅速完成由化學模式向生物學模式的思維方式轉變和由物向人的工作重點轉變。首先要確立為患者服務的宗旨，要對“藥物使用的結果負責”。體現出醫院藥學從業人員對患者的職業關懷。藥學服務對藥師提出更高的要求，更好為患者服務，作為今后醫院藥學發展的方向。

　　總之，隨著醫療體制改革的進一步深化，醫療保險制度和醫藥分業制度的進一步實施，臨床藥學服務將會有更大的市場需求和更大的發展空間。在借鑒國外先進經驗的同時，結合國情，建立一支專業的臨床藥師隊伍，才能為臨床藥學服務打下堅實的基礎。