中國醫改問題、觀點和趨勢主評析
http://www.xibaipo.cc 2008-08-05 17:44 中企顧問網
本文導讀：中國醫改問題、觀點和趨勢主評析
中國新一輪衛生醫療體制改革(以下簡稱中國醫改)是改革開放30年來，中國政府在公共服務領域進行的一次里程碑式的改革探索。中國新一輪醫改將對中國事業單位改革和非營利組織發展產生重大影響，在政府公共管理和公共服務模式改革方面具有開創性和借鑒性意義。本文將圍繞中國醫改涉及的理論研究和重大政策論爭，梳理出代表性的觀點，給予個人的見解和探討，并對中國醫改的最新進展和基本走向進行分析。
一、中國醫改問題的由來及其實質
改革開放以來，我國在建立和完善社會主義市場經濟方面取得了顯著成績，經濟持續快速穩定增長，但在公共衛生和居民醫療服務方面卻遇到了困難。從20世紀90年代以來，農村合作醫療的覆蓋率從1980年的63.8%降到1989年的4.8%。在城市，隨著公費勞保制度轉變為城鎮職工基本醫療保險制度，原來家屬和子女的醫療保障“從有到無”，加上衛生醫療機構改革滯后，“看病難、看病貴”的問題日益突出。2000年6月，世界衛生組織首次在全球對191個成員國進行整體量化評估，中國的醫藥衛生總體水平被排在第144位，而衛生公平性竟被排在第188位——全世界倒數第4位。這是首次量化評估，評估的方法未必科學，評估的結果未必精確，但是這種相對結果仍能說明一些問題。2006年3月，國務院總理溫家寶在十屆全國人大四次會議上作政府工作報告時說，要突出抓好三個方面的工作，逐步解決群眾看病難、看病貴的問題。看病問題已被作為政府的工作重點之一加以安排。黨的十七大首次將2020年實現人人享有基本醫療衛生保健作為奮斗目標提出，并將解決看病問題作為解決民生問題的一個重要方面給予較大篇幅加以論述，亦足見對看病問題的重視。
二、關于醫改論爭的焦點及其評析
(一)關于政府主導還是市場主導的問題
政府和市場誰來主導，實質是如何定位政府管理方式，非公經濟能否和怎樣介入衛生醫療領域，以及如何利用市場機制的問題。這個選擇最終將影響政府投入的效率、政府的責任以及可持續發展的問題。
圍繞這一焦點，有學者提出，中國應由政府撥款，建立以“廣覆蓋、低成本”為原則的全民健康保障體系[1]。還有人強調，衛生醫療領域要強化政府責任，包括強化政府的籌資和分配功能以及政府全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展的功能[2]。與之相對立，一些學者主張以市場為主導，認為醫療改革的最佳模式應是由政府負責籌措基金，而醫療服務的提供則應盡量由管理有序的市場競爭來完成[3]。
筆者認為，關于政府主導還是市場主導的爭論多是站在經濟學的視角來分析醫改問題的。如果應用公共管理的理論來分析，則會發現一個新視野，即政府可以用公共治理的價值理念來解決這個問題——建立一個理論分析框架和政策組合框架。中國醫改按范疇可分為四個領域：公共衛生、醫療服務、藥品生產流通以及醫療保障。應該按照不同領域所提供服務的性質及各自發展的規律，合理發揮政府和市場的作用，科學確定不同領域的政策導向。在不同領域，政府和市場所占的地位和所起的作用應是不同的：在公共衛生領域，政府理所當然要承擔主要責任，應該采取公共體制，由財政來籌集資金，由政府來主導；在醫療領域，不管從現實條件來看(我們有國有醫院，也有非國有醫院)，還是從國際經驗來看(國外也分營利醫院和非營利醫院)，都應該采取混合體制，既要有政府籌資興辦的醫療機構，也要有非政府籌資的醫療機構；在藥品生產流通領域，藥品的生產和流通應該主要交由市場來解決，而政府主要對準入資格、價格和質量標準等進行監管；在醫療保障領域，可區分不同層次，醫療救助、社會醫療保險、商業健康保險分別由政府承擔、國家集體個人分擔、個人承擔市場運作[4]。
(二)關于補需方還是補供方的問題
從世界范圍來看，沒有哪個國家會用財政資金單純補助醫療機構或者補助參保者，這是一個常識。在中國醫改過程中之所以出現“補需方還是補供方”的爭論，分歧在于新一輪醫改中新增財力是投入非營利醫療機構還是投入醫療保險，其實質是選擇通過醫療保險的方式還是非醫療保險的方式來解決中國的“看病難、看病貴”的問題。主張“補需方”者認為，政府要采取建立國民基本醫療保險的路徑，通過市場化競爭的方式來提高機構自身運行效率和降低服務價格，放棄對公立醫療衛生機構大幅增加投入。而主張“補供方”者認為，在目前我國尚未建立起完善的激勵和制約機制的情況下，建立全民免費醫療是最好的醫改模式[5]。
筆者認為，恰當的選擇應該是“補供方和補需方并重”。這里所說的“補供方”，目的不是要實行免費醫療，而是要非營利醫療機構在政府的財政支持下為患者提供公益性的、質優價廉的服務。同時，我們主張“補需方”，也不是認為醫療保險能夠代替醫院改革或者解決對醫院的醫療行為制約問題(即使“醫患保”三方結構確實具有一定的相互制約作用)，而是認為通過建立全體居民的基本醫療保險，政府為弱勢群體買單，可以實現最基本的醫療籌資公平，有效提升我國衛生領域的公平性。這種兩頭都要兼顧的建議與政府目前的決策方向是相一致的。
(三)關于采取英國模式還是采取美國模式的問題
英國以實行全民普惠的衛生保健制度而聞名，而美國則以商業健康保險制度作為醫療保障的主體。在中國提出采取英國模式還是采取美國模式的問題，不是要照搬哪個國家的模式，而是為解決看病問題，借鑒哪種模式更為有效。因此，這是一個自身制度選擇的問題。
筆者認為，英國的醫療保障模式是在福利國家的基礎上建立的。向居民提供全面的免費醫療，需要財政政策上的高稅收、醫療服務體系上的守門人制度以及發達的社區衛生組織來支撐，當然還有一整套對非營利性醫院的治理結構，對醫生的考核、績效評估以及薪酬體制等等。很顯然，目前中國不具備實施這種模式的條件。美國是一個崇尚市場、崇拜市場的國家，因此，政府在醫療保障方面僅負責窮人和老人的部分項目，其他的全部交由市場來運作。這與美國的文化傳統、社會意識有很大關系，這種模式我國也不能照搬。但在具體的管理方式上這兩種模式都有可借鑒之處，尤其是在發展社區衛生組織方面，英美確有異曲同工之妙，一個是通過立法強制實施，一個是通過醫療保險簽約首診醫生的經濟手段實現，值得我們學習和借鑒。
(四)關于公立醫院是實行“收支兩條線”還是徹底進行改革的問題
公立醫院改革是醫改當中的難點，但是對這個問題的討論并不深入，現在主要是圍繞國有醫院“收支兩條線”來進行。所謂“收支兩條線”，是指國有醫院所有收入上繳，所需經費列入財政預算撥款，這還是一種“保姆式的管理”。“政府主導派”贊成通過“收支兩條線”這一醫院財務制度來確保公立醫院的公益性并對公立醫院進行管理，即公立醫療機構繼續收費，但必須全額上繳衛生行政部門(收)，衛生行政部門負責資金分配(支)，最后由衛生行政部門對這些公立醫療機構實施“績效管理”。對此有很多質疑甚至反對意見。例如有學者提出疑問，采用收支兩條線固然可能會讓醫療機構在收費過程中的貓膩減少，但這一措施能保證醫療服務的質量嗎[6]？筆者認為，公立醫院的問題是由“缺錢”引起的，但目前簡單補貼資金已不能解決問題，用“收支兩條線”的辦法，只能在短期內緩解一些問題，卻不能根本解決問題。比如大型公立醫院和非公立非營利醫療機構的發展等問題用收支兩條線的辦法顯然難以解決。公立醫院改革需要制度重建。應該按照非營利組織的模式改造公立醫院，按照“科學管理、賬目透明、經費保障、醫藥分開”的原則組織運行新型公立醫院。
(五)關于醫生的激勵和約束機制如何建立的問題
醫生管理問題也是醫改中的一個重點問題。國務院教科文衛司副司長宋瑞霖指出，“無法調動醫生積極性的任何改革方案都會有失敗的重大風險。”[7]有學者提出，醫生的行為在藥品價格決定中占主導地位，確立良好的醫風不能僅僅冀望于他律，自律也許比他律更為重要[8]。也有學者提出，應讓醫生得到和他的投入相適應的經濟回報，這需要有一個制度上的安排[9]；醫生的待遇應比照公務員，類似于公務員待遇[10]。
筆者認為，針對醫生的激勵和約束，首先要全面建立醫生的執業記錄和評價系統，充分發揮醫師組織的行業自律作用，彌補現有重經濟指標、輕服務指標，重準入資格和職稱管理而輕醫療行為管理的傾向，建立醫療機構之外的社會評價系統。同時，要給予科學的激勵，針對現在醫生工資偏低的情況，建議參照社會同類人員的工資水平，結合技術等級、從業年限及服務質量等確定醫生工資報酬標準，醫務人員工資實行全行業管理，這樣的標準體系是現有社會條件下形成的，能夠比較合理地反映醫生的社會地位和應有的收入水平[11]。
(六)關于重點發展公立還是非公立醫療機構的問題
發展公立還是非公立醫院問題是醫療服務市場發展的方向性問題，也是治理醫療服務市場的策略性問題，發展公立或非公立醫院之間的選擇會對未來多種所有制并存的醫療機構格局產生重大影響。有學者認為，公立醫院是醫療市場的主體力量，公立醫院的發展關系到國有資產的保值增值，雖然目前面臨許多問題，但不能因此放慢公立醫院的發展步伐[12]。另有學者提出，應大力促進非公立醫院的發展，認為現在“看病貴”并非是市場競爭過度，而是市場競爭不足，所以要引入非公有制經濟成分參與醫療市場競爭，提高效率，降低價格[13]。
筆者認為，既要改革公立醫院，也要同步改革非公立醫院，建立一個良好的市場環境。如果沒有一個規范的、良性競爭的市場環境，也就無法通過改制將公立醫院推向市場。改革是手段，不是目的，形成非營利性醫療機構與營利性醫療機構的良性競爭關系，通過競爭達到資源優化配置和提高效率才是目的。應當通過制定醫療機構發展的產業政策，鼓勵非公有制醫療機構進行集團化、規模化和連鎖化經營，引導社會投資，彌補財政對醫療系統投入的不足，促進非公有制醫療機構發展，滿足不同層次群體的醫療和健康需求，為國有醫療機構繼續轉制創造條件。
(七)關于醫療服務價格、藥品價格管制是放還是收、是升還是降的問題
2007年底，新醫改報告在提交全國人大常委會審議時，透露要適當提高醫療服務價格，逐步消除以藥養醫。醫和藥是醫改的關鍵，醫療服務價格和藥品價格管制具有“氣球效應”，改革很復雜，難度也很大，不僅涉及醫療服務質量、醫療機構改革、藥價管理和費用分擔機制調整，也涉及醫療機構和整個藥品產業的發展。目前對這個問題的討論也并不充分。主張“政府主導”的學者認為，醫療服務價格應能保證民眾醫療服務的可及性和公平性，應由政府買單[2]。也有學者提出，降低藥品價格要依靠對醫院的合理補償機制，其中政府放開醫療服務價格是可行方案[3]。筆者認為，醫療服務價格長期以來背離基礎價值，從長期來看應該解決價格扭曲問題，否則醫療服務和護理的質量難以提高。但是目前首要的是把藥價降下來，藥價降下來以后，醫療服務價格才能適當上漲，醫藥價格結構調整才能進行。關于藥品價格管制問題，筆者曾在藥品價格政策研討會上提出四點建議：“限高，保低，長短結合，良性競爭”。“限高”是要繼續限制藥價虛高；“保低”就是對臨床必需的廉價藥從生產、流通到使用，整個環節都要有所保護，定價過低的要上調；“長短結合”是短期依靠政府的價格管制控制藥價，長期理順整個藥品的生產流通秩序，做到疏堵結合，長短結合；“良性競爭”是鼓勵研發，通過調整產業政策促進醫藥企業的良性競爭，藥價管制要有利于藥品產業的長期健康發展。
(八)關于醫療保險是“保大病”還是“保小病”的問題
理想的醫療保障制度應該既管大病又管小病，但在目前有限的衛生資源條件下，這一點做不到。因此選擇重點保大病還是保小病的問題就提出來了，專家和學者對此持有不同觀點。在上交國務院的9套醫改方案中，北大、國研中心和衛生部等機構均支持“保小病”，即保“基本醫療”，他們認為，基于中國目前的經濟條件，由政府主導的保障只能優先解決常見病和多發病問題，在這個基礎之上再盡可能創造條件，解決更多人的醫療服務需求。與之相對立，另有專家主張“保大病”，認為小病費用低，一般可自己承擔，而大病的費用往往超出個人能力，需社會統籌，互助共濟[14]。
筆者認為，選擇保大病還是保小病關鍵在于醫療保障政策目標的設定。究竟醫療保障的目標是促進和維護健康，還是緩解貧富差距？如果是后者，則通過保大病就能有效解決；如果是前者，則保大病無助于問題的解決。我們建議實行積極的疾病干預政策。“小病”和“大病”不能截然分開，更不能用費用高低來劃分，干預“多發病和常見病”從健康角度和經濟角度來看是最有效率的。因此，在社會保險領域應重新審視衛生醫療的干預政策，按照社會醫學所證明的規律，既要干預“大病”，更要干預“小病”，這樣才能提高健康水平[15]。
(九)關于社區衛生組織的定位和發展方向的問題
社區衛生組織是基層衛生醫療服務的平臺，在不同國家有不同的功能定位和管理模式。我國政府提出建立城鎮社區衛生組織的指導意見，但如何發展仍在探索之中。有學者提出，要轉變社區衛生服務模式，推行家庭醫生等上門服務方式，使社區衛生組織逐步成為“健康守門人”[16]。還有學者提出，社區康復以其經濟、有效、方便的特點，越來越顯示出其在康復治療方面的優越性[17]。
筆者認為，社區衛生組織的功能定位不應是公共衛生和醫療服務并重，而應以提供公共衛生為主，以提供管理型醫療為輔。應該全面推行家庭醫生制度。通過研究發現，全球范圍內所有衛生成就排名靠前的國家，毫無例外都實行了家庭醫生制度，這應該引起高度重視并加以借鑒。
(十)關于城鄉一體化還是城鄉二元化的問題
我國在衛生醫療服務和藥品供應方面，城鄉之間的差異相對較小，至少管理機構是統一的；而在醫療保障領域，則是典型的城鄉分割。目前學者集中討論的關于城鄉一體化還是城鄉二元化的問題，主要是指城鄉是否要統一管理醫療保障及如何建立統一制度的問題。
資深醫院管理專家、衛生部醫政司原司長于宗河表示，醫療衛生費用不能分灶吃飯，而是要建立城鄉統一的醫療保障體制，由中央財政統一管理；應該公平地滿足每個公民的醫療衛生需要，克服和縮小地區差別[18]。但也有很多學者認為，我國城鄉經濟發展高度不平衡，在短期內實現城鄉一體化醫療保障制度是不現實的，也不符合中國現實國情[19]。
筆者提出用“二元、三梯、六維”的新視角來解決這一問題。首先，應該承認，現在總體來看存在城市和農村兩大經濟板塊，城鄉差距依然存在。其次，應該看到，現在地區經濟發展不平衡，東部、中部、西部這種梯度發展的態勢很明顯；在東部地區，特別是長江三角洲、珠江三角洲，城鄉已經融為一體；在中西部地區，城鄉差距依然顯著，農村的生產生活方式依然比較落后。再次，在“二元三梯”的基礎上，我們可以看到“六維”，有東部的城市和農村，有中部的城市和農村，還有西部的城市和農村。據此，我們建議在東部可以實行城鄉一體化，鼓勵扶持東部有條件的地區將農村和城鎮的居民統籌考慮；承認中西部地區城鄉的差別，允許中西部城鄉之間醫保有所差別；同時隨著經濟的發展不斷作出調整，最終實現醫療保障乃至社會保障制度的城鄉一體化。
三、醫改過程中的理論創新與政策漸進
(一)黨的十七大報告中關于醫改的論述，蘊含著醫改理論的創新
黨的十七大報告首次完整提出中國特色衛生醫療體制的制度框架包括公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應保障體系四個重要組成部分，這是在新時期對衛生醫療體系構成的全面概括。報告言簡意賅地提出了未來工作的幾個重中之重：在公共衛生領域，完善疾病防控體系，加強農村三級衛生服務網絡和城市社區衛生服務體系建設，完善國民健康政策；在醫療服務領域，深化公立醫院改革，強化公立醫院的公益性，實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開，加強醫德醫風建設，提高醫療服務質量；在醫療保障領域，建立城鎮職工和城鄉居民的基本醫療保險，實現全民的病有所醫；在藥品供應領域，建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥；加大對衛生醫療領域的投入，強化政府責任，同時鼓勵社會參與；扶持中醫藥和民族醫藥事業發展等。通過分析對比1998年以來國家提出的“三改并舉”(即醫療保險制度改革、醫藥衛生體制改革和藥品生產流通體制改革)以及2007年初衛生部提出的建立“四項基本制度”(即基本衛生保健制度、多層次的醫療保障體系、國家基本藥物制度和科學規范的公立醫院管理制度)，十七大報告取得了顯著的創新和突破。一是將公共衛生體系與醫療服務體系分開，明確兩者的并列關系，這樣在理論上和政策上能夠體現兩者之間的不同，有利于按照各自不同的特點采取相應的政策措施，有利于加強公共衛生體系的建設，彌補“三改并舉”提法中的缺陷。二是提出建立“醫療服務體系”，較之公立醫院管理制度的提法，內涵和外延都有擴展，對非國有醫療機構給予了應有的地位和發展的空間，特別是提出“管辦分開、政事分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開”(簡稱四分開)，將衛生醫療體制改革上升到了行政職能轉變和事業單位改革的高度，揭示出了醫改的深層次問題。三是提出實現全民的“病有所醫”，這在歷史上是第一次，同時，也標志著中國開啟了全民醫保的時代，醫療保障不再是工薪階層獨享的福利。四是提出藥品供應保障體系，反映出政府在藥品生產供應領域要承擔更多的責任，在市場環境中通過適當干預確保藥品的保障供應。這些理論創新和政策主張將在未來深刻影響中國醫改的進程和發展方向。
(二)部分醫改措施業已陸續出臺，政策漸進在過程之中
雖然醫改總體方案沒有出臺，但是醫改工作沒有停頓，一些政策業已陸續出臺。最近一兩年出臺了一系列政策，有關制度構建的政策有：2006年初國務院出臺《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》(國發〔2006〕10號)，推進社會衛生組織發展；2007年國務院出臺《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)，提出2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民；《關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見》(衛農衛發〔2007〕253號)提出從2008年開始，各級財政對參合農民的補助標準提高到每人每年80元。關于加強醫院管理方面，衛生部制定《處方管理辦法》，自2007年5月1日起施行，同時提出《醫院大額經濟活動公示(院務公開目錄)》(征求意見稿)。關于藥品供應保障方面，2007年國家提出建立基本藥物制度，制定基本藥物目錄；政府招標組織國家基本藥物的定點生產、政府定價、采購和統一配送，較大幅度降低群眾基本用藥負擔，提高基本藥物的可及性；2007年初國家發改委正式發出通知，調整心腦血管類、激素、抗糖尿病、免疫抑制劑、血液制品等10類354種藥品的最高零售價格，調價中降價和上調品種個數比為7:3，出于對專利藥品、原研藥品的保護，部分廠家獲得了單獨定價權，這些反映了政府對于藥品結構性調整的思路是升降雙向調節、鼓勵原研和創新的精神。
(三)醫改政策未來趨勢
1.醫改將堅持社會公平的理念，強化政府的責任。黨的十六大提出了構建社會主義和諧社會的目標，在此背景下進行醫改，總體目標上將努力追求社會公正，追求社會效益，而不是效率優先；努力提升居民健康水平，而不是片面追求醫療經濟效益，這一點已成為共識。因此，新一輪醫改在保護弱勢群體和增加政府投入方面會有得力措施和制度安排。
2.公共衛生將放在更加突出的地位。新一輪醫改從看病問題開始，最終歸宿卻是將公共衛生放在更加突出的地位。加強和鞏固公共衛生，加強健康促進，這不僅在公共衛生領域，在醫療服務、醫療保障和藥品保障等領域都將得到體現。
3.重構醫療服務體系結構，探索非營利性、營利性醫療機構的管理體制將成為改革的重點。第一，加大對農村衛生醫療服務網絡和城市社區衛生服務網絡的建設，從根本上解決衛生資源布局“頭重腳輕”的問題；第二，公立醫院的改革將提上日程，研究建立適應社會主義市場經濟環境的非營利醫療機構的管理體制將是醫改的一個重點；第三，鼓勵營利性醫療機構的發展，探索形成開放競爭、高效活力、運行規范、監管有效的營利性醫療機構的政策體系。4.在醫療保障領域，圍繞城鄉居民基本醫療保障體系建設，將開展在社會化管理和服務、穩定和提高籌資待遇水平、轉變保障模式等方面的探索；同時，商業健康保險的改革發展也將進一步加快。
5.在藥品供應保障領域，基本藥物、藥價監管和產業發展將成為改革的重點。短期內，基本藥物制度的建立和實施是首要任務，藥品價格監管是難點工作；從中長期來看，藥品產業政策則是決定我國藥品產業持續健康發展的基本政策。
一、中國醫改問題的由來及其實質
改革開放以來，我國在建立和完善社會主義市場經濟方面取得了顯著成績，經濟持續快速穩定增長，但在公共衛生和居民醫療服務方面卻遇到了困難。從20世紀90年代以來，農村合作醫療的覆蓋率從1980年的63.8%降到1989年的4.8%。在城市，隨著公費勞保制度轉變為城鎮職工基本醫療保險制度，原來家屬和子女的醫療保障“從有到無”，加上衛生醫療機構改革滯后，“看病難、看病貴”的問題日益突出。2000年6月，世界衛生組織首次在全球對191個成員國進行整體量化評估，中國的醫藥衛生總體水平被排在第144位，而衛生公平性竟被排在第188位——全世界倒數第4位。這是首次量化評估，評估的方法未必科學，評估的結果未必精確，但是這種相對結果仍能說明一些問題。2006年3月，國務院總理溫家寶在十屆全國人大四次會議上作政府工作報告時說，要突出抓好三個方面的工作，逐步解決群眾看病難、看病貴的問題。看病問題已被作為政府的工作重點之一加以安排。黨的十七大首次將2020年實現人人享有基本醫療衛生保健作為奮斗目標提出，并將解決看病問題作為解決民生問題的一個重要方面給予較大篇幅加以論述，亦足見對看病問題的重視。
二、關于醫改論爭的焦點及其評析
(一)關于政府主導還是市場主導的問題
政府和市場誰來主導，實質是如何定位政府管理方式，非公經濟能否和怎樣介入衛生醫療領域，以及如何利用市場機制的問題。這個選擇最終將影響政府投入的效率、政府的責任以及可持續發展的問題。
圍繞這一焦點，有學者提出，中國應由政府撥款，建立以“廣覆蓋、低成本”為原則的全民健康保障體系[1]。還有人強調，衛生醫療領域要強化政府責任，包括強化政府的籌資和分配功能以及政府全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展的功能[2]。與之相對立，一些學者主張以市場為主導，認為醫療改革的最佳模式應是由政府負責籌措基金，而醫療服務的提供則應盡量由管理有序的市場競爭來完成[3]。
筆者認為，關于政府主導還是市場主導的爭論多是站在經濟學的視角來分析醫改問題的。如果應用公共管理的理論來分析，則會發現一個新視野，即政府可以用公共治理的價值理念來解決這個問題——建立一個理論分析框架和政策組合框架。中國醫改按范疇可分為四個領域：公共衛生、醫療服務、藥品生產流通以及醫療保障。應該按照不同領域所提供服務的性質及各自發展的規律，合理發揮政府和市場的作用，科學確定不同領域的政策導向。在不同領域，政府和市場所占的地位和所起的作用應是不同的：在公共衛生領域，政府理所當然要承擔主要責任，應該采取公共體制，由財政來籌集資金，由政府來主導；在醫療領域，不管從現實條件來看(我們有國有醫院，也有非國有醫院)，還是從國際經驗來看(國外也分營利醫院和非營利醫院)，都應該采取混合體制，既要有政府籌資興辦的醫療機構，也要有非政府籌資的醫療機構；在藥品生產流通領域，藥品的生產和流通應該主要交由市場來解決，而政府主要對準入資格、價格和質量標準等進行監管；在醫療保障領域，可區分不同層次，醫療救助、社會醫療保險、商業健康保險分別由政府承擔、國家集體個人分擔、個人承擔市場運作[4]。
(二)關于補需方還是補供方的問題
從世界范圍來看，沒有哪個國家會用財政資金單純補助醫療機構或者補助參保者，這是一個常識。在中國醫改過程中之所以出現“補需方還是補供方”的爭論，分歧在于新一輪醫改中新增財力是投入非營利醫療機構還是投入醫療保險，其實質是選擇通過醫療保險的方式還是非醫療保險的方式來解決中國的“看病難、看病貴”的問題。主張“補需方”者認為，政府要采取建立國民基本醫療保險的路徑，通過市場化競爭的方式來提高機構自身運行效率和降低服務價格，放棄對公立醫療衛生機構大幅增加投入。而主張“補供方”者認為，在目前我國尚未建立起完善的激勵和制約機制的情況下，建立全民免費醫療是最好的醫改模式[5]。
筆者認為，恰當的選擇應該是“補供方和補需方并重”。這里所說的“補供方”，目的不是要實行免費醫療，而是要非營利醫療機構在政府的財政支持下為患者提供公益性的、質優價廉的服務。同時，我們主張“補需方”，也不是認為醫療保險能夠代替醫院改革或者解決對醫院的醫療行為制約問題(即使“醫患保”三方結構確實具有一定的相互制約作用)，而是認為通過建立全體居民的基本醫療保險，政府為弱勢群體買單，可以實現最基本的醫療籌資公平，有效提升我國衛生領域的公平性。這種兩頭都要兼顧的建議與政府目前的決策方向是相一致的。
(三)關于采取英國模式還是采取美國模式的問題
英國以實行全民普惠的衛生保健制度而聞名，而美國則以商業健康保險制度作為醫療保障的主體。在中國提出采取英國模式還是采取美國模式的問題，不是要照搬哪個國家的模式，而是為解決看病問題，借鑒哪種模式更為有效。因此，這是一個自身制度選擇的問題。
筆者認為，英國的醫療保障模式是在福利國家的基礎上建立的。向居民提供全面的免費醫療，需要財政政策上的高稅收、醫療服務體系上的守門人制度以及發達的社區衛生組織來支撐，當然還有一整套對非營利性醫院的治理結構，對醫生的考核、績效評估以及薪酬體制等等。很顯然，目前中國不具備實施這種模式的條件。美國是一個崇尚市場、崇拜市場的國家，因此，政府在醫療保障方面僅負責窮人和老人的部分項目，其他的全部交由市場來運作。這與美國的文化傳統、社會意識有很大關系，這種模式我國也不能照搬。但在具體的管理方式上這兩種模式都有可借鑒之處，尤其是在發展社區衛生組織方面，英美確有異曲同工之妙，一個是通過立法強制實施，一個是通過醫療保險簽約首診醫生的經濟手段實現，值得我們學習和借鑒。
(四)關于公立醫院是實行“收支兩條線”還是徹底進行改革的問題
公立醫院改革是醫改當中的難點，但是對這個問題的討論并不深入，現在主要是圍繞國有醫院“收支兩條線”來進行。所謂“收支兩條線”，是指國有醫院所有收入上繳，所需經費列入財政預算撥款，這還是一種“保姆式的管理”。“政府主導派”贊成通過“收支兩條線”這一醫院財務制度來確保公立醫院的公益性并對公立醫院進行管理，即公立醫療機構繼續收費，但必須全額上繳衛生行政部門(收)，衛生行政部門負責資金分配(支)，最后由衛生行政部門對這些公立醫療機構實施“績效管理”。對此有很多質疑甚至反對意見。例如有學者提出疑問，采用收支兩條線固然可能會讓醫療機構在收費過程中的貓膩減少，但這一措施能保證醫療服務的質量嗎[6]？筆者認為，公立醫院的問題是由“缺錢”引起的，但目前簡單補貼資金已不能解決問題，用“收支兩條線”的辦法，只能在短期內緩解一些問題，卻不能根本解決問題。比如大型公立醫院和非公立非營利醫療機構的發展等問題用收支兩條線的辦法顯然難以解決。公立醫院改革需要制度重建。應該按照非營利組織的模式改造公立醫院，按照“科學管理、賬目透明、經費保障、醫藥分開”的原則組織運行新型公立醫院。
(五)關于醫生的激勵和約束機制如何建立的問題
醫生管理問題也是醫改中的一個重點問題。國務院教科文衛司副司長宋瑞霖指出，“無法調動醫生積極性的任何改革方案都會有失敗的重大風險。”[7]有學者提出，醫生的行為在藥品價格決定中占主導地位，確立良好的醫風不能僅僅冀望于他律，自律也許比他律更為重要[8]。也有學者提出，應讓醫生得到和他的投入相適應的經濟回報，這需要有一個制度上的安排[9]；醫生的待遇應比照公務員，類似于公務員待遇[10]。
筆者認為，針對醫生的激勵和約束，首先要全面建立醫生的執業記錄和評價系統，充分發揮醫師組織的行業自律作用，彌補現有重經濟指標、輕服務指標，重準入資格和職稱管理而輕醫療行為管理的傾向，建立醫療機構之外的社會評價系統。同時，要給予科學的激勵，針對現在醫生工資偏低的情況，建議參照社會同類人員的工資水平，結合技術等級、從業年限及服務質量等確定醫生工資報酬標準，醫務人員工資實行全行業管理，這樣的標準體系是現有社會條件下形成的，能夠比較合理地反映醫生的社會地位和應有的收入水平[11]。
(六)關于重點發展公立還是非公立醫療機構的問題
發展公立還是非公立醫院問題是醫療服務市場發展的方向性問題，也是治理醫療服務市場的策略性問題，發展公立或非公立醫院之間的選擇會對未來多種所有制并存的醫療機構格局產生重大影響。有學者認為，公立醫院是醫療市場的主體力量，公立醫院的發展關系到國有資產的保值增值，雖然目前面臨許多問題，但不能因此放慢公立醫院的發展步伐[12]。另有學者提出，應大力促進非公立醫院的發展，認為現在“看病貴”并非是市場競爭過度，而是市場競爭不足，所以要引入非公有制經濟成分參與醫療市場競爭，提高效率，降低價格[13]。
筆者認為，既要改革公立醫院，也要同步改革非公立醫院，建立一個良好的市場環境。如果沒有一個規范的、良性競爭的市場環境，也就無法通過改制將公立醫院推向市場。改革是手段，不是目的，形成非營利性醫療機構與營利性醫療機構的良性競爭關系，通過競爭達到資源優化配置和提高效率才是目的。應當通過制定醫療機構發展的產業政策，鼓勵非公有制醫療機構進行集團化、規模化和連鎖化經營，引導社會投資，彌補財政對醫療系統投入的不足，促進非公有制醫療機構發展，滿足不同層次群體的醫療和健康需求，為國有醫療機構繼續轉制創造條件。
(七)關于醫療服務價格、藥品價格管制是放還是收、是升還是降的問題
2007年底，新醫改報告在提交全國人大常委會審議時，透露要適當提高醫療服務價格，逐步消除以藥養醫。醫和藥是醫改的關鍵，醫療服務價格和藥品價格管制具有“氣球效應”，改革很復雜，難度也很大，不僅涉及醫療服務質量、醫療機構改革、藥價管理和費用分擔機制調整，也涉及醫療機構和整個藥品產業的發展。目前對這個問題的討論也并不充分。主張“政府主導”的學者認為，醫療服務價格應能保證民眾醫療服務的可及性和公平性，應由政府買單[2]。也有學者提出，降低藥品價格要依靠對醫院的合理補償機制，其中政府放開醫療服務價格是可行方案[3]。筆者認為，醫療服務價格長期以來背離基礎價值，從長期來看應該解決價格扭曲問題，否則醫療服務和護理的質量難以提高。但是目前首要的是把藥價降下來，藥價降下來以后，醫療服務價格才能適當上漲，醫藥價格結構調整才能進行。關于藥品價格管制問題，筆者曾在藥品價格政策研討會上提出四點建議：“限高，保低，長短結合，良性競爭”。“限高”是要繼續限制藥價虛高；“保低”就是對臨床必需的廉價藥從生產、流通到使用，整個環節都要有所保護，定價過低的要上調；“長短結合”是短期依靠政府的價格管制控制藥價，長期理順整個藥品的生產流通秩序，做到疏堵結合，長短結合；“良性競爭”是鼓勵研發，通過調整產業政策促進醫藥企業的良性競爭，藥價管制要有利于藥品產業的長期健康發展。
(八)關于醫療保險是“保大病”還是“保小病”的問題
理想的醫療保障制度應該既管大病又管小病，但在目前有限的衛生資源條件下，這一點做不到。因此選擇重點保大病還是保小病的問題就提出來了，專家和學者對此持有不同觀點。在上交國務院的9套醫改方案中，北大、國研中心和衛生部等機構均支持“保小病”，即保“基本醫療”，他們認為，基于中國目前的經濟條件，由政府主導的保障只能優先解決常見病和多發病問題，在這個基礎之上再盡可能創造條件，解決更多人的醫療服務需求。與之相對立，另有專家主張“保大病”，認為小病費用低，一般可自己承擔，而大病的費用往往超出個人能力，需社會統籌，互助共濟[14]。
筆者認為，選擇保大病還是保小病關鍵在于醫療保障政策目標的設定。究竟醫療保障的目標是促進和維護健康，還是緩解貧富差距？如果是后者，則通過保大病就能有效解決；如果是前者，則保大病無助于問題的解決。我們建議實行積極的疾病干預政策。“小病”和“大病”不能截然分開，更不能用費用高低來劃分，干預“多發病和常見病”從健康角度和經濟角度來看是最有效率的。因此，在社會保險領域應重新審視衛生醫療的干預政策，按照社會醫學所證明的規律，既要干預“大病”，更要干預“小病”，這樣才能提高健康水平[15]。
(九)關于社區衛生組織的定位和發展方向的問題
社區衛生組織是基層衛生醫療服務的平臺，在不同國家有不同的功能定位和管理模式。我國政府提出建立城鎮社區衛生組織的指導意見，但如何發展仍在探索之中。有學者提出，要轉變社區衛生服務模式，推行家庭醫生等上門服務方式，使社區衛生組織逐步成為“健康守門人”[16]。還有學者提出，社區康復以其經濟、有效、方便的特點，越來越顯示出其在康復治療方面的優越性[17]。
筆者認為，社區衛生組織的功能定位不應是公共衛生和醫療服務并重，而應以提供公共衛生為主，以提供管理型醫療為輔。應該全面推行家庭醫生制度。通過研究發現，全球范圍內所有衛生成就排名靠前的國家，毫無例外都實行了家庭醫生制度，這應該引起高度重視并加以借鑒。
(十)關于城鄉一體化還是城鄉二元化的問題
我國在衛生醫療服務和藥品供應方面，城鄉之間的差異相對較小，至少管理機構是統一的；而在醫療保障領域，則是典型的城鄉分割。目前學者集中討論的關于城鄉一體化還是城鄉二元化的問題，主要是指城鄉是否要統一管理醫療保障及如何建立統一制度的問題。
資深醫院管理專家、衛生部醫政司原司長于宗河表示，醫療衛生費用不能分灶吃飯，而是要建立城鄉統一的醫療保障體制，由中央財政統一管理；應該公平地滿足每個公民的醫療衛生需要，克服和縮小地區差別[18]。但也有很多學者認為，我國城鄉經濟發展高度不平衡，在短期內實現城鄉一體化醫療保障制度是不現實的，也不符合中國現實國情[19]。
筆者提出用“二元、三梯、六維”的新視角來解決這一問題。首先，應該承認，現在總體來看存在城市和農村兩大經濟板塊，城鄉差距依然存在。其次，應該看到，現在地區經濟發展不平衡，東部、中部、西部這種梯度發展的態勢很明顯；在東部地區，特別是長江三角洲、珠江三角洲，城鄉已經融為一體；在中西部地區，城鄉差距依然顯著，農村的生產生活方式依然比較落后。再次，在“二元三梯”的基礎上，我們可以看到“六維”，有東部的城市和農村，有中部的城市和農村，還有西部的城市和農村。據此，我們建議在東部可以實行城鄉一體化，鼓勵扶持東部有條件的地區將農村和城鎮的居民統籌考慮；承認中西部地區城鄉的差別，允許中西部城鄉之間醫保有所差別；同時隨著經濟的發展不斷作出調整，最終實現醫療保障乃至社會保障制度的城鄉一體化。
三、醫改過程中的理論創新與政策漸進
(一)黨的十七大報告中關于醫改的論述，蘊含著醫改理論的創新
黨的十七大報告首次完整提出中國特色衛生醫療體制的制度框架包括公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應保障體系四個重要組成部分，這是在新時期對衛生醫療體系構成的全面概括。報告言簡意賅地提出了未來工作的幾個重中之重：在公共衛生領域，完善疾病防控體系，加強農村三級衛生服務網絡和城市社區衛生服務體系建設，完善國民健康政策；在醫療服務領域，深化公立醫院改革，強化公立醫院的公益性，實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開，加強醫德醫風建設，提高醫療服務質量；在醫療保障領域，建立城鎮職工和城鄉居民的基本醫療保險，實現全民的病有所醫；在藥品供應領域，建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥；加大對衛生醫療領域的投入，強化政府責任，同時鼓勵社會參與；扶持中醫藥和民族醫藥事業發展等。通過分析對比1998年以來國家提出的“三改并舉”(即醫療保險制度改革、醫藥衛生體制改革和藥品生產流通體制改革)以及2007年初衛生部提出的建立“四項基本制度”(即基本衛生保健制度、多層次的醫療保障體系、國家基本藥物制度和科學規范的公立醫院管理制度)，十七大報告取得了顯著的創新和突破。一是將公共衛生體系與醫療服務體系分開，明確兩者的并列關系，這樣在理論上和政策上能夠體現兩者之間的不同，有利于按照各自不同的特點采取相應的政策措施，有利于加強公共衛生體系的建設，彌補“三改并舉”提法中的缺陷。二是提出建立“醫療服務體系”，較之公立醫院管理制度的提法，內涵和外延都有擴展，對非國有醫療機構給予了應有的地位和發展的空間，特別是提出“管辦分開、政事分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開”(簡稱四分開)，將衛生醫療體制改革上升到了行政職能轉變和事業單位改革的高度，揭示出了醫改的深層次問題。三是提出實現全民的“病有所醫”，這在歷史上是第一次，同時，也標志著中國開啟了全民醫保的時代，醫療保障不再是工薪階層獨享的福利。四是提出藥品供應保障體系，反映出政府在藥品生產供應領域要承擔更多的責任，在市場環境中通過適當干預確保藥品的保障供應。這些理論創新和政策主張將在未來深刻影響中國醫改的進程和發展方向。
(二)部分醫改措施業已陸續出臺，政策漸進在過程之中
雖然醫改總體方案沒有出臺，但是醫改工作沒有停頓，一些政策業已陸續出臺。最近一兩年出臺了一系列政策，有關制度構建的政策有：2006年初國務院出臺《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》(國發〔2006〕10號)，推進社會衛生組織發展；2007年國務院出臺《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)，提出2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民；《關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見》(衛農衛發〔2007〕253號)提出從2008年開始，各級財政對參合農民的補助標準提高到每人每年80元。關于加強醫院管理方面，衛生部制定《處方管理辦法》，自2007年5月1日起施行，同時提出《醫院大額經濟活動公示(院務公開目錄)》(征求意見稿)。關于藥品供應保障方面，2007年國家提出建立基本藥物制度，制定基本藥物目錄；政府招標組織國家基本藥物的定點生產、政府定價、采購和統一配送，較大幅度降低群眾基本用藥負擔，提高基本藥物的可及性；2007年初國家發改委正式發出通知，調整心腦血管類、激素、抗糖尿病、免疫抑制劑、血液制品等10類354種藥品的最高零售價格，調價中降價和上調品種個數比為7:3，出于對專利藥品、原研藥品的保護，部分廠家獲得了單獨定價權，這些反映了政府對于藥品結構性調整的思路是升降雙向調節、鼓勵原研和創新的精神。
(三)醫改政策未來趨勢
1.醫改將堅持社會公平的理念，強化政府的責任。黨的十六大提出了構建社會主義和諧社會的目標，在此背景下進行醫改，總體目標上將努力追求社會公正，追求社會效益，而不是效率優先；努力提升居民健康水平，而不是片面追求醫療經濟效益，這一點已成為共識。因此，新一輪醫改在保護弱勢群體和增加政府投入方面會有得力措施和制度安排。
2.公共衛生將放在更加突出的地位。新一輪醫改從看病問題開始，最終歸宿卻是將公共衛生放在更加突出的地位。加強和鞏固公共衛生，加強健康促進，這不僅在公共衛生領域，在醫療服務、醫療保障和藥品保障等領域都將得到體現。
3.重構醫療服務體系結構，探索非營利性、營利性醫療機構的管理體制將成為改革的重點。第一，加大對農村衛生醫療服務網絡和城市社區衛生服務網絡的建設，從根本上解決衛生資源布局“頭重腳輕”的問題；第二，公立醫院的改革將提上日程，研究建立適應社會主義市場經濟環境的非營利醫療機構的管理體制將是醫改的一個重點；第三，鼓勵營利性醫療機構的發展，探索形成開放競爭、高效活力、運行規范、監管有效的營利性醫療機構的政策體系。4.在醫療保障領域，圍繞城鄉居民基本醫療保障體系建設，將開展在社會化管理和服務、穩定和提高籌資待遇水平、轉變保障模式等方面的探索；同時，商業健康保險的改革發展也將進一步加快。
5.在藥品供應保障領域，基本藥物、藥價監管和產業發展將成為改革的重點。短期內，基本藥物制度的建立和實施是首要任務，藥品價格監管是難點工作；從中長期來看，藥品產業政策則是決定我國藥品產業持續健康發展的基本政策。
