試點醫療服務和藥品價格改革 廣東點燃醫改頭把火
http://www.xibaipo.cc 2008-12-18 10:20 中企顧問網
本文導讀：試點醫療服務和藥品價格改革廣東點燃醫改頭把火，提供能源礦產、石油化工、IT通訊、房產建材、機械設備、電子電器、食品飲料、農林牧漁、旅游商貿、醫藥保艦交通物流、輕工紡織等行業專業研究報告
廣東省物價局近日發布了《關于全省醫療服務和藥品價格改革試行方案》，揭開了新一輪醫藥價格改革的序幕。廣東再次成為“首吃螃蟹者”。廣東省醫療服務和藥品價格改革試點方案也成為社會各方關注的焦點。既然是試點，方案自然不可能完美，但是，作為醫藥價格形成機制改革的探路者，廣東省的試點必將為全國的醫藥價格改革積累經驗。 ——編者按
12月2日，廣東省政府召開“全省醫療服務和藥品價格改革試點電視電話會議”，啟動了醫療服務和藥品價格改革的試點工作。
隨后，該省物價局即發布《關于全省醫療服務和藥品價格改革試行方案》（以下簡稱《方案》），主要內容為：將部分常見病處方藥的價格納入政府監管范圍，并從過去單一控制藥品的“中間流通差率”，轉變為同時控制藥品出廠價、中間流通差率和最高零售價；先在深圳、湛江、韶關三市試點，在總結經驗的基礎上，力爭3~5年內降低廣東全省非營利性醫療服務機構的藥品銷售加價率；降低大型儀器設備檢查治療以及檢驗、化驗等項目的價格，同時提高體現醫務人員勞動價值和技術含量的項目的價格；探索醫療服務機構單病種收費方式。
對于此次廣東省的改革試驗，有業內人士認為其點燃了中國醫療體制改革的第一把火，但其中也不乏眾多質疑之聲……
1：醫藥價格：該由誰說了算？
《方案》中明確提出要加強對藥價的監控，把原屬于市場調節價格的部分常見病處方藥分期分批納入政府價格管理范圍。對此，廣東省物價局的一位負責人表示,“醫生和患者之間藥品信息的不對稱，使得醫院中的藥品難以實現價格的充分競爭，而這正是政府必須管制藥價的原因。”
一位業內人士解釋道，按照這種說法，通俗地講，患者去醫院看病，用什么藥是由醫生決定的。面對價格迥異的同類藥品，醫生為了利潤往往選擇價格較高者，而患者卻因為信息不對稱，無法自行選擇較便宜的藥品。這樣一來，醫院中的藥品就根本談不上價格競爭，反而是越貴的藥賣得越好。如此，在市場失靈的情況下，政府干預當然也就必不可少。
實際上，世界上很多國家都對藥品價格采取了干預措施。比如在法國，政府對進入社會保險目錄、可全額報銷的藥品強制制定價格，而且進入社會保險目錄的處方藥占全部處方藥的95％；同樣，日本《藥事法》規定，凡適用于醫療保險的藥品，其價格都由政府統一制定，由于未納入醫保目錄的藥品很少，所以實際上日本對幾乎所有的處方藥均實行價格管制。
“政府有必要對藥價進行監管，但實踐起來還有許多問題需要進一步探討。”中南大學湘雅附三醫院院長孫虹在一次關于醫改的座談會上曾說。《方案》提出，今后廣東對藥價的控制將從原本針對最高零售價的“一控”改為“三控”，即出廠價報備、規定流通差率、限制最高零售價。無疑，該措施旨在通過對生產、流通、銷售三個環節均實行干預而降低藥價。
“藥品的生產成本是不斷變化的。盡管《方案》提出，全省性的藥品價格調整原則上為每兩年一次。但兩年的時間對于成本的變化來說可能有些長。另外，企業報備的成本價也很難保證真實。”一位藥品生產企業的負責人說。
中國醫藥商業協會副會長朱長浩也表示，藥品的大部分利潤在醫院和醫生手中，藥品分銷企業只占1%左右，已經無“水分”可擠。所以，要通過控制流通差率來降低藥價，恐怕無濟于事。相反，過于苛刻的流通差率限制還會影響藥品流通企業的經營。
至于藥品的“最高零售價”，定得太高，則起不到“限價”的作用，同時也給“藥價虛高”留出了余地。當年湖南老百姓大藥房喊著“比國家最高零售限價低45%”的口號異軍突起，就充分說明了這個問題；而一旦“最高零售價”定得過低，又會由于企業利潤不足，從而制約醫藥行業的創新和發展。
“可見，政府要制定合理的藥品價格不是一件容易事。”北京大學政府管理學院教授顧昕分析說，《方案》提出要建立藥品價格調查監測制度，建立覆蓋全社會的藥品價格信息調查監測網絡和體系，監測對象包括醫療服務機構、藥品生產和經營企業，監測范圍涵蓋藥品的出廠價、批發價和零售價，以及進口藥品的到岸價，并定期公布調查監測數據，同時建立藥品價格數據庫，“這必然要投入大量的人力和物力，耗費大量政府資源。”同樣，《方案》中提出的“建立醫療器械、醫用耗材和各種診斷試劑價格的監控制度，監測并定期公布出廠價、批發價、到岸價，增加價格透明度……”，似乎也面臨著相同的問題。“這些工作，僅以廣東一省的物價部門之力恐怕要做得非常辛苦。”顧昕說。
“其實，市場化并非是醫藥產品價格高的根源。”一位業內人士說，“在實現全民醫保的基礎上，在醫療機構實現市場競爭的情況下，充分發揮保險機構這個第三方購買者的作用，讓其代替消費者與醫療機構議價，或許可以更好地解決藥價高的問題。”
2：取消加成：真能惠及百姓？
據了解，作為3個試點城市之一的湛江，目前已“拿出”廣東醫學院附屬醫院、湛江市中心人民醫院和農墾醫院三家三甲醫院作為試點單位，計劃每年降低藥品加價率5%，三年內徹底取消藥品加價。
不論是廣東省，還是湛江市，都希望能通過“降低非營利性醫療服務機構的藥品銷售加價率”，盡快解決“以藥養醫”導致的“看病貴”問題。不過，對于這個美好的愿景，卻并不是每個人都持樂觀態度。
“藥品加價率降低后，醫生可以通過多開藥或者增加患者的檢查項目來彌補藥品單價下降帶來的損失。”一位業內人士不無擔憂地說，“這會使得‘大處方’現象進一步泛濫，甚至增加醫藥支出的整體費用，從而使‘看病貴’問題加劇。同時，‘大處方’還會造成藥品的不合理使用和浪費。”
而對于醫院來說，目前15%的加價率只是醫院藥品銷售的“明收入”，“暗收入”則來源于藥品經銷商按藥品銷量向醫院和醫生提供的“返利”。因此，即便徹底取消15%的藥品加價率，醫院喪失的也只不過是藥品銷售的“明收入”，而醫生和醫院開大處方的主要激勵因素——“暗收入”仍然存在。
顧昕曾直言不諱：“采取一些行政整頓措施，控制醫藥價格的上漲，甚至使之降低——這種醫改思路在我看來是治標不治本，有時連標都治不了。”
“同時，醫院藥品加成的取消也必須輔之以相應的補償機制。”衛生部醫政司原司長于宗河表示。據了解，45%是衛生部對醫院藥品收入占總收入的上限比例要求，但這僅是三級綜合醫院的上限比例，中醫院和腫瘤、肺科等專科醫院，這一比例都超過50%，有的醫院甚至超過70%。沒有了藥品加價，又沒有相應的補償機制，很難想像醫院將何以為繼。
所以，似乎是作為相應的配套措施，《方案》同時提出，各地政府要根據當地衛生事業發展和財力狀況，加大對醫療衛生事業的扶持力度；逐步實現醫療服務按成本定價，理順醫療服務價格內部比價關系……提高體現醫務人員勞動價值和技術含量的價格。
“一方面取消藥品加價，另一方面進行財政補償，并提高醫療服務的價格。這只是調整醫院收入結構的做法，無助于降低全民醫藥費用的總支出，老百姓‘看病貴’問題依然無法緩解，甚至可能會付出更多。”業內人士提醒。
3：單病種收費：要探索多久？
《方案》建議，探索醫療服務機構單病種收費方式。選擇有條件的醫療服務機構試行部分病種按單病種收費，抑制醫院重復檢查、重復治療、重復計費以及提供過度醫療服務等行為。
河北省一位外科醫生曾對媒體坦言，所謂“看病貴”，其實貴就貴在不該做的檢查做了，本來用普通的藥品和耗材就可以解決問題，卻偏偏用高價藥和高檔耗材。比如，現在的剖腹產手術都是無菌手術，理論上完全可以不用消炎藥，即使用，一般的抗生素就完全可以了，但是如果醫生用了進口抗生素，價格就要差上幾百元；又比如縫合傷口，進口線比國產線要貴上好幾倍，但其實效果都差不多；還有100多元的進口斷臍夾，我們用橡皮圈替代，便宜好幾十倍，用起來也沒什么區別。
而單病種限價收費，就是針對某個病種設計出一條最能保證醫療質量、組合最優化、用藥和檢查最經濟的臨床路徑。“簡單地說就是規范醫療行為，在保證診療質量的前提下，不該做的檢查堅決不做、沒必要吃的藥堅決不吃。”一位業內人士說。
實際上，河北、甘肅、北京、南京，甚至包括廣州在內的許多省市都對“單病種限價收費”進行過不同程度的探索。在探索的過程中，患者最普遍的擔憂就是害怕醫院會“偷工減料”。由于單病種限價通常是定額收費，醫院為了減少成本，留出更大的利潤空間，會不會少用藥，會不會用療效差但較便宜的藥，會不會沒有康復就讓患者提前出院，這些都是患者擔心的問題。“無疑，在試行單病種收費的過程中，對醫療質量的監管應該是相關政府部門的工作重點。”孫虹說。
孫虹同時表示，其實面對單病種收費，醫院也在擔心，一旦查出并發癥就要終止按單病種限價收費，而這樣一來，患者及其家屬能否理解并接受。以最常見的單病種——闌尾炎為例，腹透檢查時確定為單純性闌尾炎，但打開腹腔后卻發現已經化膿，在這種情況下，如按項目正常收費，家屬可能不理解，但如果按單病種收費對醫院又不公平，其結果就可能導致醫療糾紛的增加。
但可以肯定的是，以規范醫療行為為核心理念的單病種限價收費，始終傾向于醫療費用支出的降低，而這對患者和醫保部門都有好處。希望廣東省相關部門盡快制定單病種限價的實施細則，擴大受益人群及病種范圍，讓患者真正得到實惠，為我國的醫療體制改革闖出一條路。
相關鏈接：部分國家的藥品價格管理
日本：對處方藥實行價格管制
日本《藥事法》規定，凡是適用于醫療保險的醫療用藥品，都不能自由設定價格，而是由政府制定公布零售價格。由于日本實行全民醫療保險，未納入醫療保險目錄藥品數量很少，因此，實際上日本對幾乎所有的處方藥品均實行價格管制。目前，日本國內由政府定價的藥物大約有1.4萬種至1.5萬種，基本可以滿足大多數患者的需要。但是，對于一些并非用于治病的醫療用藥品，比如去除皺紋的藥品，政府不干涉其定價。
加拿大：政府管理下的低藥價
加拿大和美國毗鄰而居，但兩國的部分藥品價格卻相差較大。同樣一種新藥，尤其是專利藥，在加拿大要便宜1/3甚至更多。加拿大所有處方藥價格由政府制定，其中專利藥品價格由聯邦政府制定。政府直接管理價格的藥品占全部藥品的70.7%。據了解，加拿大最近10年間由政府管理的藥品價格基本沒有上漲。
法國：實行強行降價制度
在法國，政府直接制定能夠被社會保險報銷的藥品價格。法國市場上流通的95%的處方藥都可報銷，每種藥品一旦進入《藥品報銷目錄》，即可全額報銷，故藥品價格管制非常嚴格。法國政府禁止上市時間少于兩年半的藥品漲價，期限過后，藥品也只能在政府規定的百分比內浮動。還可以通過價格削減方案和強行降價制度來控制藥品價格。
印度：企業不能擅自提價
印度政府通過制定藥品價格控制規則，控制國內市場的藥品價格，價格控制的對象分為原料藥和制劑兩部分。并由國家藥品定價局進行監督。政府一般會經過多次調查，最終通過政府公報公布原料藥允許銷售的最高零售價。并根據制劑零售價計算公式，經常性地制定或修改目錄制劑的零售價格，制劑的價格一經政府制定，企業不能擅自提高。(中國醫藥報)
12月2日，廣東省政府召開“全省醫療服務和藥品價格改革試點電視電話會議”，啟動了醫療服務和藥品價格改革的試點工作。
隨后，該省物價局即發布《關于全省醫療服務和藥品價格改革試行方案》（以下簡稱《方案》），主要內容為：將部分常見病處方藥的價格納入政府監管范圍，并從過去單一控制藥品的“中間流通差率”，轉變為同時控制藥品出廠價、中間流通差率和最高零售價；先在深圳、湛江、韶關三市試點，在總結經驗的基礎上，力爭3~5年內降低廣東全省非營利性醫療服務機構的藥品銷售加價率；降低大型儀器設備檢查治療以及檢驗、化驗等項目的價格，同時提高體現醫務人員勞動價值和技術含量的項目的價格；探索醫療服務機構單病種收費方式。
對于此次廣東省的改革試驗，有業內人士認為其點燃了中國醫療體制改革的第一把火，但其中也不乏眾多質疑之聲……
1：醫藥價格：該由誰說了算？
《方案》中明確提出要加強對藥價的監控，把原屬于市場調節價格的部分常見病處方藥分期分批納入政府價格管理范圍。對此，廣東省物價局的一位負責人表示,“醫生和患者之間藥品信息的不對稱，使得醫院中的藥品難以實現價格的充分競爭，而這正是政府必須管制藥價的原因。”
一位業內人士解釋道，按照這種說法，通俗地講，患者去醫院看病，用什么藥是由醫生決定的。面對價格迥異的同類藥品，醫生為了利潤往往選擇價格較高者，而患者卻因為信息不對稱，無法自行選擇較便宜的藥品。這樣一來，醫院中的藥品就根本談不上價格競爭，反而是越貴的藥賣得越好。如此，在市場失靈的情況下，政府干預當然也就必不可少。
實際上，世界上很多國家都對藥品價格采取了干預措施。比如在法國，政府對進入社會保險目錄、可全額報銷的藥品強制制定價格，而且進入社會保險目錄的處方藥占全部處方藥的95％；同樣，日本《藥事法》規定，凡適用于醫療保險的藥品，其價格都由政府統一制定，由于未納入醫保目錄的藥品很少，所以實際上日本對幾乎所有的處方藥均實行價格管制。
“政府有必要對藥價進行監管，但實踐起來還有許多問題需要進一步探討。”中南大學湘雅附三醫院院長孫虹在一次關于醫改的座談會上曾說。《方案》提出，今后廣東對藥價的控制將從原本針對最高零售價的“一控”改為“三控”，即出廠價報備、規定流通差率、限制最高零售價。無疑，該措施旨在通過對生產、流通、銷售三個環節均實行干預而降低藥價。
“藥品的生產成本是不斷變化的。盡管《方案》提出，全省性的藥品價格調整原則上為每兩年一次。但兩年的時間對于成本的變化來說可能有些長。另外，企業報備的成本價也很難保證真實。”一位藥品生產企業的負責人說。
中國醫藥商業協會副會長朱長浩也表示，藥品的大部分利潤在醫院和醫生手中，藥品分銷企業只占1%左右，已經無“水分”可擠。所以，要通過控制流通差率來降低藥價，恐怕無濟于事。相反，過于苛刻的流通差率限制還會影響藥品流通企業的經營。
至于藥品的“最高零售價”，定得太高，則起不到“限價”的作用，同時也給“藥價虛高”留出了余地。當年湖南老百姓大藥房喊著“比國家最高零售限價低45%”的口號異軍突起，就充分說明了這個問題；而一旦“最高零售價”定得過低，又會由于企業利潤不足，從而制約醫藥行業的創新和發展。
“可見，政府要制定合理的藥品價格不是一件容易事。”北京大學政府管理學院教授顧昕分析說，《方案》提出要建立藥品價格調查監測制度，建立覆蓋全社會的藥品價格信息調查監測網絡和體系，監測對象包括醫療服務機構、藥品生產和經營企業，監測范圍涵蓋藥品的出廠價、批發價和零售價，以及進口藥品的到岸價，并定期公布調查監測數據，同時建立藥品價格數據庫，“這必然要投入大量的人力和物力，耗費大量政府資源。”同樣，《方案》中提出的“建立醫療器械、醫用耗材和各種診斷試劑價格的監控制度，監測并定期公布出廠價、批發價、到岸價，增加價格透明度……”，似乎也面臨著相同的問題。“這些工作，僅以廣東一省的物價部門之力恐怕要做得非常辛苦。”顧昕說。
“其實，市場化并非是醫藥產品價格高的根源。”一位業內人士說，“在實現全民醫保的基礎上，在醫療機構實現市場競爭的情況下，充分發揮保險機構這個第三方購買者的作用，讓其代替消費者與醫療機構議價，或許可以更好地解決藥價高的問題。”
2：取消加成：真能惠及百姓？
據了解，作為3個試點城市之一的湛江，目前已“拿出”廣東醫學院附屬醫院、湛江市中心人民醫院和農墾醫院三家三甲醫院作為試點單位，計劃每年降低藥品加價率5%，三年內徹底取消藥品加價。
不論是廣東省，還是湛江市，都希望能通過“降低非營利性醫療服務機構的藥品銷售加價率”，盡快解決“以藥養醫”導致的“看病貴”問題。不過，對于這個美好的愿景，卻并不是每個人都持樂觀態度。
“藥品加價率降低后，醫生可以通過多開藥或者增加患者的檢查項目來彌補藥品單價下降帶來的損失。”一位業內人士不無擔憂地說，“這會使得‘大處方’現象進一步泛濫，甚至增加醫藥支出的整體費用，從而使‘看病貴’問題加劇。同時，‘大處方’還會造成藥品的不合理使用和浪費。”
而對于醫院來說，目前15%的加價率只是醫院藥品銷售的“明收入”，“暗收入”則來源于藥品經銷商按藥品銷量向醫院和醫生提供的“返利”。因此，即便徹底取消15%的藥品加價率，醫院喪失的也只不過是藥品銷售的“明收入”，而醫生和醫院開大處方的主要激勵因素——“暗收入”仍然存在。
顧昕曾直言不諱：“采取一些行政整頓措施，控制醫藥價格的上漲，甚至使之降低——這種醫改思路在我看來是治標不治本，有時連標都治不了。”
“同時，醫院藥品加成的取消也必須輔之以相應的補償機制。”衛生部醫政司原司長于宗河表示。據了解，45%是衛生部對醫院藥品收入占總收入的上限比例要求，但這僅是三級綜合醫院的上限比例，中醫院和腫瘤、肺科等專科醫院，這一比例都超過50%，有的醫院甚至超過70%。沒有了藥品加價，又沒有相應的補償機制，很難想像醫院將何以為繼。
所以，似乎是作為相應的配套措施，《方案》同時提出，各地政府要根據當地衛生事業發展和財力狀況，加大對醫療衛生事業的扶持力度；逐步實現醫療服務按成本定價，理順醫療服務價格內部比價關系……提高體現醫務人員勞動價值和技術含量的價格。
“一方面取消藥品加價，另一方面進行財政補償，并提高醫療服務的價格。這只是調整醫院收入結構的做法，無助于降低全民醫藥費用的總支出，老百姓‘看病貴’問題依然無法緩解，甚至可能會付出更多。”業內人士提醒。
3：單病種收費：要探索多久？
《方案》建議，探索醫療服務機構單病種收費方式。選擇有條件的醫療服務機構試行部分病種按單病種收費，抑制醫院重復檢查、重復治療、重復計費以及提供過度醫療服務等行為。
河北省一位外科醫生曾對媒體坦言，所謂“看病貴”，其實貴就貴在不該做的檢查做了，本來用普通的藥品和耗材就可以解決問題，卻偏偏用高價藥和高檔耗材。比如，現在的剖腹產手術都是無菌手術，理論上完全可以不用消炎藥，即使用，一般的抗生素就完全可以了，但是如果醫生用了進口抗生素，價格就要差上幾百元；又比如縫合傷口，進口線比國產線要貴上好幾倍，但其實效果都差不多；還有100多元的進口斷臍夾，我們用橡皮圈替代，便宜好幾十倍，用起來也沒什么區別。
而單病種限價收費，就是針對某個病種設計出一條最能保證醫療質量、組合最優化、用藥和檢查最經濟的臨床路徑。“簡單地說就是規范醫療行為，在保證診療質量的前提下，不該做的檢查堅決不做、沒必要吃的藥堅決不吃。”一位業內人士說。
實際上，河北、甘肅、北京、南京，甚至包括廣州在內的許多省市都對“單病種限價收費”進行過不同程度的探索。在探索的過程中，患者最普遍的擔憂就是害怕醫院會“偷工減料”。由于單病種限價通常是定額收費，醫院為了減少成本，留出更大的利潤空間，會不會少用藥，會不會用療效差但較便宜的藥，會不會沒有康復就讓患者提前出院，這些都是患者擔心的問題。“無疑，在試行單病種收費的過程中，對醫療質量的監管應該是相關政府部門的工作重點。”孫虹說。
孫虹同時表示，其實面對單病種收費，醫院也在擔心，一旦查出并發癥就要終止按單病種限價收費，而這樣一來，患者及其家屬能否理解并接受。以最常見的單病種——闌尾炎為例，腹透檢查時確定為單純性闌尾炎，但打開腹腔后卻發現已經化膿，在這種情況下，如按項目正常收費，家屬可能不理解，但如果按單病種收費對醫院又不公平，其結果就可能導致醫療糾紛的增加。
但可以肯定的是，以規范醫療行為為核心理念的單病種限價收費，始終傾向于醫療費用支出的降低，而這對患者和醫保部門都有好處。希望廣東省相關部門盡快制定單病種限價的實施細則，擴大受益人群及病種范圍，讓患者真正得到實惠，為我國的醫療體制改革闖出一條路。
相關鏈接：部分國家的藥品價格管理
日本：對處方藥實行價格管制
日本《藥事法》規定，凡是適用于醫療保險的醫療用藥品，都不能自由設定價格，而是由政府制定公布零售價格。由于日本實行全民醫療保險，未納入醫療保險目錄藥品數量很少，因此，實際上日本對幾乎所有的處方藥品均實行價格管制。目前，日本國內由政府定價的藥物大約有1.4萬種至1.5萬種，基本可以滿足大多數患者的需要。但是，對于一些并非用于治病的醫療用藥品，比如去除皺紋的藥品，政府不干涉其定價。
加拿大：政府管理下的低藥價
加拿大和美國毗鄰而居，但兩國的部分藥品價格卻相差較大。同樣一種新藥，尤其是專利藥，在加拿大要便宜1/3甚至更多。加拿大所有處方藥價格由政府制定，其中專利藥品價格由聯邦政府制定。政府直接管理價格的藥品占全部藥品的70.7%。據了解，加拿大最近10年間由政府管理的藥品價格基本沒有上漲。
法國：實行強行降價制度
在法國，政府直接制定能夠被社會保險報銷的藥品價格。法國市場上流通的95%的處方藥都可報銷，每種藥品一旦進入《藥品報銷目錄》，即可全額報銷，故藥品價格管制非常嚴格。法國政府禁止上市時間少于兩年半的藥品漲價，期限過后，藥品也只能在政府規定的百分比內浮動。還可以通過價格削減方案和強行降價制度來控制藥品價格。
印度：企業不能擅自提價
印度政府通過制定藥品價格控制規則，控制國內市場的藥品價格，價格控制的對象分為原料藥和制劑兩部分。并由國家藥品定價局進行監督。政府一般會經過多次調查，最終通過政府公報公布原料藥允許銷售的最高零售價。并根據制劑零售價計算公式，經常性地制定或修改目錄制劑的零售價格，制劑的價格一經政府制定，企業不能擅自提高。(中國醫藥報)
